Форма подачі проєкту за рахунок коштів громадського бюджету

Заповнену форму проєкту,

а також скановану форму оригіналів 10ти підписів в підримку проєкту

направляти на email: rada@varash-rada.gov.ua

ФОРМА ПРОЄКТУ

реалізація якого планується за рахунок коштів

громадського бюджету у _____ році

ВСІ ПУНКТИ Є ОБОВ’ЯЗКОВИМИ ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ!

1. Назва проєкту (не більше 15 слів):

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

2. Пріоритетні напрямки проєкту (необхідне підкреслити і поставити знак "Х"):

• • • • облаштування тротуарів – □
      • естетичне облаштування – □
      • дороги – □
      • будівництво спортивних та дитячих майданчиків – □
      • облаштування зон відпочинку (в тому числі зі створенням точок вільного доступу до мережі Інтернет) та впорядкування прибережних смуг водойм – □
      • вуличне освітлення – □
      • розвиток вело- та бігової інфраструктури – □
      •  заходи з енергозбереження – □
      •  інше – □

3. Місце реалізації завдання (адреса, установа/заклад, кадастровий номер земельної ділянки, якщо відомо, тощо):

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

4. Короткий опис проєкту (не більше 50 слів):

……………………………………………………………………………………………........................................................................... 

5. Опис проєкту (основна мета проєкту; проблема, на вирішення якої він спрямований; запропоновані рішення; пояснення щодо того, чому саме це завдання повинно бути реалізоване і яким чином його реалізація вплине на подальше життя мешканців. Опис проєкту не повинен містити вказівки на суб’єкт, який може бути потенційним виконавцем проєкту. Також обов’язково зазначити відповідність стратегічним пріоритетам і цілям розвитку. Якщо проєкт має капітальний характер, зазначається можливість користування результатами проєкту особами з особливими потребами):

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

6. Обґрунтування бенефіціарів проєкту (основні групи мешканців, які зможуть користуватися результатами проєкту):

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

7. Інформація щодо очікуваних результатів у разі реалізації проєкту:

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

8. Орієнтовна вартість (кошторис) проєкту (всі складові проєкту та їх орієнтовна вартість):

9. Список з підписами щонайменше 10 громадян України віком від 14 років, які зареєстровані або проживають на території Вараської територіальної громади, що підтверджується офіційними документами (довідкою про місце роботи, навчання, служби чи іншими документами, що підтверджують факт проживання в територіальній громаді), та підтримують цей проєкт (окрім його авторів), що додається. Кожна додаткова сторінка списку повинна мати таку ж форму, за винятком позначення наступної сторінки (необхідно додати оригінал списку у паперовій формі).

10. Контактні дані автора/авторів проєкту, які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших проєктів, мешканців, представників засобів масової інформації, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень тощо (необхідне підкреслити):

а) висловлюю  свою  згоду  на  використання  моєї  електронної  адреси ……………………………………………...……..…  для зазначених вище цілей

Підпис особи, що дає згоду на використання своєї електронної адреси ….…………..

б) не висловлюю згоди на використання моєї електронної адреси для зазначених вище цілей.

Примітка:

Контактні дані авторів проєктів (тільки для Вараської міської ради), зазначаються на зворотній сторінці бланку-заявки, яка є недоступною для громадськості.

11. Інші додатки (якщо необхідно):

a) фотографія/ї, які стосуються цього проєкту,

б) мапа з зазначеним місцем реалізації проєкту,

в) інші матеріали, суттєві для поданого проєкту (креслення, схеми тощо)

……………………………………………………………………………………………..........................................................................

сторінку необхідно роздрукувати на окремому аркуші

12. Автор (автори) проєкту та його (їх) контактні дані (дані необхідно вписати чітко і зрозуміло). Доступ до цієї інформації матимуть лише представники Вараської міської ради:

* Підписуючи документ, я разом з цим погоджуюсь, що заповнений бланк (за виключенням пунктів 12, 13) буде опубліковано на офіційному вебсайті Вараської міської ради в розділі "Громадський бюджет".

13. Інша інформація. Про "Громадський бюджет" дізнався із (відмітити знаком "Х"):

друковані засоби масової інформації  □             телебачення, радіо  □

Інтернет  □                                                            друзі, знайомі  □

Маю вік:       

0 – 18  □ ; 19 – 30  □ ;        31 – 40  □ ;

 41 – 50  □ ;   51 – 60   □ ;   60 і більше   □ .                                                        

Рід занять:

  учень/студент  □ ;   працюю   □ ;    

  безробітний   □ ;      пенсіонер  □ .

Додаток

до Форми проєкту

 Список мешканців Вараської територіальної громади, які підтримують цей проєкт, що реалізуватиметься за рахунок коштів громадського бюджету

у _____ році 

(окрім авторів проєкту)

Назва проєкту

……………………………………………………………………………………………...........................................................................

Ставлячи підпис у цьому списку, висловлюю свою згоду на обробку моїх персональних даних у Базі персональних даних Вараської міської ради та її виконавчих органів відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних” від 01.06.2010 № 2297-VI. Забороняю надавати інформацію третім особами без моєї згоди. 

[номер сторінки списку]

Положення про громадський бюджет Вараської міської територіальної громади

Вкладення:

Форма проєкту